Становление системы обязательного медицинского страхования в России началось в конце XIX века. Тогда появилась земская медицина, дотируемая за счет казны, губернских и уездных ассигнований.

Уже в начале XX века на крупных предприятиях начали создаваться фабричные страховые кассы по принципу западноевропейских. Они просуществовали до революции. В советское время необходимость в медицинском страховании отпала. Медицинское обслуживание было бесплатным для всех, затраты на здравоохранение взяло на себя государство.

В непростых условиях 90-х годов, в период проведения реформ, возникла острая нехватка бюджетных средств на содержание медицинских учреждений. В 1991 году был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. В 1993 году были созданы специальные государственные внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования. Сбор страховых взносов осуществлялся за счет взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов в размере 3,6 процента по отношению к начисленной оплате труда.

20 июля 1993 года – по решению малого совета народных депутатов Магаданской области был образован Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Магаданской области, утвержден первый состав правления. Первым директором фонда был Еншаков Энгельс Васильевич, который возглавлял ТФОМС со дня создания до 1996 года.

В первые годы существования фонда была создана нормативно-методическая база организации системы обязательного медицинского страхования на территории Магаданской области. Был разработан порядок оказания медицинской помощи застрахованным лицам и механизм ее оплаты. Осуществлялось финансирование областных и муниципальных учреждений здравоохранения по оплате труда, а также приобретению медикаментов и лекарственных средств. Самой крупной из них, как и сейчас, была Магаданская областная больница.

На территории функционировали две страховые медицинские организации ОАО СМК «Панацея-Мед» и ОАО МСК «АVE».

С 1996 по 2000 годы Территориальным фондом ОМС Магаданской области руководил Леви Анатолий Львович.

К нулевым годам экономическое положение в отрасли здравоохранения стало выравниваться, в том числе, благодаря финансовой поддержке Федерального фонда ОМС.

В программу 1999 года помимо учреждений областного и муниципального подчинения Магаданской области вошли две ведомственные медицинские организации федерального подчинения.

Основными направлениями финансового обеспечения медицинских организаций в системе ОМС региона также оставались оплата труда медицинских работников и приобретение лекарственных средств для оказания медицинской помощи пациентам. В условиях экономической нестабильности тех лет это позволило сохранить систему здравоохранения и оказывать доступную медицинскую помощь.

В 2000 году фонд возглавил Верный Александр Абрамович. Его труд и усилия позволили фонду организовать работу системы ОМС в Магаданской области на долгих 18 лет.

В период первой пятилетки двадцать первого века фонд выполнял главную функцию управления денежными ресурсами. Появились экономические рычаги в управлении здравоохранением – изменились потоки финансовых ресурсов (деньги следовали за пациентом), внедрена система тарифов – дифференцированных цен на медицинские услуги.

В этот же период для улучшения качества медицинской помощи фонд создал систему защиты прав застрахованных лиц, а также контроля качества медицинской помощи.

В 2005 году в систему ОМС Магаданской области была включена первая частная медицинская клиника «Дантист-Плюс».

С 2006 года за счет финансовых результатов контроля появилась возможность направлять медицинский персонал на курсы повышения квалификации, в медицинские учреждения стало поступать современное оборудование.

С 2009 года в систему ОМС региона была включена еще одна страховая компания «Сахамедстрах».

В 2010 году перед фондом ставится новая задача: направить дополнительные финансовые потоки для оплаты той медицинской помощи, которая могла положительно повлиять на улучшение показателей здоровья населения. Субвенция федерального фонда, передаваемая на реализацию территориальной программы ОМС уже превысила в этот год 1 млрд. руб.

В 2011 году вступил в силу новый закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Он принес существенные изменения в сферу ОМС, в том числе в порядок финансирования учреждений здравоохранения, финансового взаимодействия со страховыми медицинскими организациями, механизм страхования самого населения. Центральным звеном системы ОМС закон поставил пациента и его право на самостоятельный выбор страховой медицинской организации, лечебного учреждения и врача.

Число медицинских организаций составляло 25 единиц, 23 из них были организациями областного и муниципального подчинения.

В этом же году произошло объединение двух страховых медицинских организаций «Панацея-мед и «Аве» в одну ОАО СМК «АVE».

В 2011 году с переходом на одноканальную систему финансирования медицинской помощи в тариф были включены расходы на коммунальные услуги, текущий ремонт, медоборудование. Это позволило покрыть больше затрат на лечение больного и упростить финансовые потоки в системе ОМС.

В 2011 – 2013 годах реализовывалась Программа модернизации здравоохранения Магаданской области с использованием федеральных средств, бюджетных ассигнований Магаданской области и фонда ОМС. Выделенные на реализацию средства были направленны на решение задач по укреплению материально-технической базы учреждений здравоохранения, внедрению современных информационных систем в здравоохранение, внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе развитию неотложной медицинской помощи, предоставляемой поликлиниками.

С 2014 года деятельность магаданского фонда была направлена на повышение доступности оказания медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, том числе высокотехнологичной, это остается приоритетным для фонда и сейчас.

Кроме того, было уделено особое внимание обеспечению прав жителей Магаданской области на получение медицинской помощи по полису ОМС – начали создаваться технологии информационного сопровождения застрахованных лиц.

Четырнадцатый год ознаменовался еще одним изменением в структуре страховых компаний – место СМК «АВЕ» заняла страхования компания «Дальмедстрах», которая уже в 2015 году влилась в состав крупной российской страховой компании «Согаз-Мед».

С 2016 года во всех регионах страны с целью формирования пациентоориентированной модели здравоохранения запущен общенациональный проект по созданию института страховых представителей Он имеет три этапа, каждый из которых отражает работу представителей соответствующих уровней. Страховые представители 1 уровня – работники call-центров консультируют клиентов по простым вопросам в сфере ОМС, проводят тематические опросы среди населения. Сопровождать застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, защищать их законные интересы – задача страховых представителей 2 уровня. А вот самая большая ответственность лежит на страховых представителях 3 уровня, которые включились в работу с января 2018 года. Квалифицированные эксперты рассматривают письменные обращения застрахованных лиц, при необходимости организовывают экспертизы качества их лечения.

На сегодняшний день в Магаданской области работают 16 пунктов страховых представителей в страховых компаниях и 3 в Территориальном фонде ОМС.

В 2018 году согласно Национальной онкологической программе, включающей комплекс мер по всем направлениям диагностики и лечения рака, территориальный фонд приступил к созданию системы контроля своевременной диагностики и качества медицинской помощи при подозрении или установлении диагноза онкологического заболевания. С 2019 года страховые представители контролируют соблюдение сроков и полноту обследования граждан при подозрении у них онкозаболеваний, во всех случаях выявленных нарушений – организовывают экспертизу качества лечения. В тарифное соглашение введен способ оплаты по клинико-статистической группе в стационаре онкологического профиля – для региона это стало первое введения КСГ на территории.

В 2019 году фонд возглавила Щербакова Анастасия Дмитриевна, которая руководит им и в настоящий момент.

С этого года началась «эпоха перемен» в системе ОМС Магаданской области.

Изменения, прежде всего, коснулись самого фонда. Была реорганизована его структура, изменена работа по автоматизации процессов финансового обеспечения и контроля за предоставляемыми медицинскими организациями реестрами оказанной медицинской помощи, усовершенствована служба информационного взаимодействия и защиты информации, усилена работа отдела по защите прав застрахованных.

В 2019 году стартовал масштабный Национальный проект «Здравоохранение», который включил восемь федеральных проектов, объединенных общей целью – решить задачу достижения средней продолжительности жизни россиян свыше 80 лет. Этого планируется достичь к 2030 году за счет снижения уровня предотвратимой смертности.

Реализация одного из федеральных проектов «Развитие системы первичной медико-санитарной помощи» позволила сформировать в медицинских организациях Магаданской области каналов обратной связи застрахованных лиц со страховыми представителями – страховыми медицинскими организациями были размещены дополнительные посты страховых представителей, а также телефоны прямой связи пациентов с ними.

Увеличился объем информирования застрахованных лиц за счет информации о праве на прохождение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации.

Региональным фондом ОМС ведется постоянное повышение эффективности работы с жалобами населения – ежегодное увеличение активности обращений от населения стало следствием улучшения качества работы по повышению уровня и качества информирования населения, что повысило осведомленность населения по вопросам организации оказания медицинской помощи в системе ОМС. Все обращения граждан рассматриваются своевременно и решаются в досудебном порядке. Также в 2020 году система Контакт-центра фонда претерпела существенные изменения, в том числе путем частичного перевода на услуги аутсорсинга в ночное время и выходные дни, что позволило эффективно осуществлять деятельность службы в условиях пандемии и удаленной работы.

В рамках деятельности контакт-центров в настоящее время специалисты фонда и страховые представители в круглосуточном режиме разбираются с каждым поступившим обращением, оказывают содействие в получении медицинской помощи, активно взаимодействуют с медицинскими организациями и министерством здравоохранения региона.

Территориальным фондом ОМС Магаданской области ежегодно проводятся расчеты и экономическое обоснование стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования и отчетов о ее реализации. Сотрудники Фонда принимают участие в работе Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляют разработку нормативно-методической документации по организации системы обязательного медицинского страхования, а также осуществляют расчет тарифов на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию и подготовку тарифного соглашения.

В условиях пандемии ТФОМС Магаданской области ввел новые способы оплаты в системе, в том числе КСГ для лечения больных с COVID-19, перевод большей части медицинских организаций на оплату по по-душевному нормативу на прикрепившихся лиц по всем видам оказываемой медицинской помощи, своевременное введение 100% авансирования медицинских организаций при ограничении плановой госпитализации и введения карантинных мер – все это позволило сохранить финансовую устойчивость учреждений здравоохранения региона в части своевременности выплаты заработной платы медицинским работникам.

С 2022 года все медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Магаданской области, переведены на оплату медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного и дневного стационаров, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, в том числе клинико-статистические группы (КСГ). Это позволило региону перейти на персонификацию оплаты того или иного заболевания в системе ОМС.

Субвенция фонда ОМС, поступаемая в регион, на сегодня составила уже больше 7.5 млрд руб. Это позволило значительно повысить тарифы и эффективно реализовывать тарифную политику в системе ОМС Магаданской области.

Внедрение в 2020 году фондом области системы предварительного медико-экономического контроля на этапе проведения форматно-логического контроля счетов, поступающих на оплату от медицинских организаций до предоставления их в страховые медицинские компании, позволило снизить размеры недоплат за оказанную медицинскую помощь по медицинским организациям по причине неверного заполнения электронных медицинских реестров. В 2022 году функции медико-экономического контроля полностью перешли в территориальный фонд.

С июля 2021 года начато поэтапное введение в эксплуатацию государственной информационной системы обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС). Правила её функционирования утвердил Председатель Правительства Михаил Мишустин. Система предназначена для учёта сведений о медицинской помощи, контроля за оперативностью и качеством её оказания, а также для ведения ведомственной отчётности. В её состав вошел единый регистр застрахованных лиц, который в конце 2022 года станет базой для перехода к цифровому полису ОМС.

Запуск ГИС ОМС помогает оперативно решать вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи в рамках ОМС, упрощает взаимодействие участников системы ОМС, а значит, повышает доступность медпомощи для граждан. Сотрудники ТФОМС Магаданской области освоили новый функционал. Теперь в ГИС ОМС погружен Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, а также ведется учета пациентов, прошедших углубленную диспансеризацию после перенесенного заболевания новой коронавирусной инфекции.

Работа по расходованию средств нормированного страхового запаса по реализации мероприятий по приобретению и ремонту медицинского оборудования, а также обучению медицинских работников также осуществляется на данной платформе.

В ГИС ОМС в 2022 году усовершенствована работа, проводимая фондом региона по расчетам между территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Все межтерриториальные расчеты теперь проводятся в электронном виде.

В течении 2021-2022 годов повышена эффективность деятельности Фонда за счет обеспечения функционирования информационных систем, предназначенных для хранения, поиска и обработки информации. Внедрена информационная система для контроля работы и постановки задач в ТФОМС Магаданской области. Произведена модернизация и техническое обслуживание вычислительной техники и серверного оборудования с учётом импортозамещения на отечественные аналоги. Произведена интеграция с федеральной информационной системой персонифицированного учета «ФЕРЗЛ». Проведен аудит и последующей модернизации обеспечения информационной безопасности и аттестация по информационной безопасности в ТФОМС Магаданской области.

Контрольно-ревизионная деятельность фонда ежегодно осуществляет деятельность по проведению контрольных мероприятий. Даже в годы пандемии, когда была исключена невозможность проведения очных проверочных мероприятий – работа службы была своевременно переведена на работу в рамках невыездных документальных проверок. Все это позволяет ежегодно выявлять неэффективное и нецелевое расходование средств ОМС.

В августе 2021 года впервые на территории Магаданской области проведено заседание Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации, входящих в Дальневосточный федеральный округ. На заседании Координационного совета были рассмотрены вопросы организации медицинской помощи пациентам с Covid-19, проведения углубленной диспансеризации граждан, перенесших новую короновирусную инфекцию Covid-19 в субъектах ДФО, внедрения государственной информационной системы обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС), обозначены основные проблемы и пути их решения.       Координационный совет территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской федерации, входящих в ДФО стал площадкой для обсуждения задач по улучшению оказания медицинской помощи населению Дальневосточного федерального округа. Это мероприятие имеет большое значение для обобщения и распространения положительного опыта по созданию эффективных механизмов защиты прав пациентов и контроля качества оказания медицинской помощи в ДФО.

В текущем году ТФОМС Магаданской области продолжает реализацию государственной политики в сфере ОМС на территории региона, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС и стоит на страже прав граждан на бесплатную, доступную и качественную медицинскую помощь.

Вся эта работа и все достижения стали возможны благодаря сплоченности и высокому профессионализму сотрудников фонда.

Мы с большим оптимизмом смотрим в будущее!!!!