ПОРЯДОК возмещения гражданам денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования Печать

 

1. Порядок возмещения гражданам денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – Порядок) разработан в целях обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2011 № 108н, Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Магаданской области (далее – Территориальная программа), Тарифным соглашением по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Магаданской области (далее – Тарифное соглашение) и иными нормативными правовыми актами.

2. Настоящий Порядок предназначен для регламентирования действий страховых медицинских организаций (далее – СМО), территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – Фонд), медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Магаданской области (далее – медицинские организации), по возмещению гражданам денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). 

3. Медицинские организации в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор) несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

4. В случае нарушения медицинскими организациями условий договора СМО (Фонд) вправе уменьшить представленный медицинской организацией счет на сумму выявленных дефектов из очередного платежа медицинской организации в соответствии с финансовыми санкциями, установленными Размером неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а так же уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качеств, установленными в разделе IV «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи» (пункт 153 Правил ОМС), а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» Тарифного соглашения.

5. Медицинская организация возмещает гражданам денежные средства в случаях:

5.1. Полной или частичной оплаты амбулаторно-поликлинической, стационарной медицинской помощи, медицинской помощи в условиях дневных стационаров, подлежащей оплате за счет средств ОМС, в соответствии с перечнем заболеваний и видов медицинской помощи, утвержденных Территориальной программой.

5.2. Приобретения назначенных лечащим врачом по медицинским показаниям лекарственных препаратов, расходных материалов и иных изделий медицинского назначения в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи при получении стационарной медицинской помощи, медицинской помощи в условиях дневных стационаров, а также при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи, стоматологической помощи (за исключением протезирования и приобретения брекет систем).

6. Возмещение денежных средств производится медицинской организацией гражданину, затратившему денежные средства на оплату медицинской помощи, приобретение назначенных лечащим врачом лекарственных препаратов, расходных материалов и иных изделий медицинского назначения для лица, застрахованного по ОМС. В случае смерти гражданина, право на возмещение денежных средств переходит к его наследникам.

7. Для рассмотрения вопроса о возмещении денежных средств гражданин, которому оказывалась медицинская помощь, представляет в СМО по месту страхования лица или Фонд (для лиц, застрахованных на территории других субъектов Российской Федерации) следующие документы:

7.1. Письменное заявление о возмещении денежных средств по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку;

7.2. Выписку из истории болезни (при наличии), а также документы, подтверждающие факт приобретения лекарственных средств и изделий медицинского назначения, содержащие их названия, формы выпуска, количество и стоимость (кассовые и товарные чеки) или договор на оказание платных медицинских услуг (при наличии), квитанцию об оплате медицинских услуг или другие документы, подтверждающие факт получения медицинской организацией денежных средств.

7.3. Доверенность, свидетельство о праве на наследство при необходимости.

8. СМО (Фонд) после получения всех необходимых документов и при наличии счета от медицинской организации за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь организует и проводит в медицинской организации медико-экономическую экспертизу в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок организации и проведения контроля), в срок, не превышающий 30 дней с момента регистрации заявления.

9. По результатам медико-экономической экспертизы составляется акт медико-экономической экспертизы, который подписывается врачом-экспертом, руководителем СМО (Фонда) и главным врачом медицинской организации в порядке, определенном Порядком организации и проведения контроля.

10. В случае установления факта взимания в медицинской организации денежных средств при оказании застрахованному по ОМС лицу медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС в рамках Территориальной программы, медицинская организация возмещает гражданину понесенные им расходы.

СМО (Фонд) в течение 5 рабочих дней после проведения медико-экономической экспертизы направляет акт медико-экономической экспертизы, Предписание на уплату штрафа и требование о возмещении затраченных денежных средств застрахованному лицу в медицинскую организацию и письменно уведомляет заявителя о результатах экспертизы и принятом решении (о возмещении медицинской организацией неправомерно понесенных расходов или об отказе в удовлетворении требований заявителя).

11. Основанием для возмещения денежных средств гражданину является акт медико-экономической экспертизы. При отсутствии разногласий с результатами медико-экономической экспертизы медицинская организация перечисляет денежные средства не позднее 25 рабочих дней с момента получения акта медико-экономической экспертизы на банковский счет заявителя.

При несогласии с результатами медико-экономической экспертизы СМО медицинская организация направляет претензию в Фонд в течение 15 рабочих дней с момента получения акта медико-экономической экспертизы от СМО. В случае согласия Фонда с результатами медико-экономической экспертизы СМО медицинская организация перечисляет денежные средства заявителю в срок не позднее 10 рабочих дней с момента получения решения Фонда.

СМО в течение 5 рабочих дней c момента получения решения Фонда письменно уведомляет заявителя о результатах рассмотрения и принятом решении (о возмещении неправомерно понесенных расходов или об отказе в удовлетворении требований заявителя).

12. Медицинская организация в течение 5 рабочих дней со дня перечисления денежных средств заявителю направляет в СМО (Фонд) копии платежных документов.

13. Отчетность СМО по возмещению гражданам денежных средств утверждена Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования.

icon ПОРЯДОК возмещения гражданам денежных средств (22.24 Кбайт)

Обновлено 04.08.2022 11:22